Direction des relations aux publics 
Service communal d’hygiène et de santé 
- Nom (ou raison sociale) : 
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- Adresse du détenteur : 
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- Adresse du lieu où sont détenus les oiseaux : à compléter si différente de l’adresse du détenteur): 
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- Je déclare détenir les oiseaux suivants 
Espèces détenues 
Poules Dindes 
Cailles Pintades 
Pigeons Canards 
Faisans Oies 
Perdrix 
Oiseaux d’ornement Autres espèces d’oiseaux 
- Les oiseaux ci-dessus déclarés sont-ils utilisés comme appelants ? 
  Non 
  Oui 
- Les oiseaux ci-dessus déclarés sont-ils détenus en (Plusieurs cases peuvent être cochées): 
  volières extérieures   enclos   bâtiments fermés   liberté 
- Les oiseaux ci-dessus ont-ils été déclarés à un organisme officiel ? 
  Non   Oui 
- L’organisme a t-il attribué un numéro? 
- Si Oui à quel organisme (à préciser) ? : 
(Direction Départementale des Services Vétérinaires, Etablissement départemental de l’élevage, 
Direction Départementale de l’agriculture et de la Forêt, autres…) 
  Oui   Non 
Si Oui préciser le numéro attribué : 
Date et signature du déclarant : 
Fiche de recensement des oiseaux 
détenus par toute personne physique ou morale 
Au nombre de Au nombre de Espèces détenues 
Autruches 
non cités